manejo de la eyaculacion precoz

Manejo de la eyaculación precoz

Resumen:

La eyaculación precoz (EP) es el problema sexual más común que afecta a los hombres. Puede afectar a hombres de todas las edades y tiene un grave impacto en la calidad de vida de los hombres y sus parejas. La terapia conductual se ha utilizado para tratar la EYACULACIÓN PRECOZ, pero los resultados no son duraderos, una vez haya concluido el tratamiento. Varios tratamientos tópicos se han utilizado incluyendo crema SS, aerosol de lidocaína, lidocaína-prilocaína y lidocaína-prilocaína aerosol.Manejo de la eyaculación precoz

Encarnación Sánchez Jiménez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Palabras clave: eyaculación precoz, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Keywords: premature ejaculation, symptoms, diagnosis, treatment.

Ha habido un interés reciente en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento de la EYACULACIÓN PRECOZ, debido al hecho de que uno de sus efectos secundarios comunes es el retraso de la eyaculación. La dapoxetina se ha evaluado recientemente para el tratamiento de EYACULACIÓN PRECOZ por varios grupos, y los resultados hasta ahora parecen prometedores.Abstract:

Premature ejaculation (PE) is the most common sexual problem that affects men. It can affect men of all ages and has a serious impact on the quality of life for men and their partners. Behavioral therapy has been used to treat PD, but the results are long lasting, once treatment is completed. Several topical treatments have been used including SS cream, lidocaine spray, lidocaine-prilocaine and lidocaine-prilocaine spray. Has been recent interest in selective serotonin reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of PD, due to the fact that one of the common side effects is

delaying ejaculation. Dapoxetine has recently been evaluated for the treatment of PD by several groups, and the results so far look promising

CONCEPTO

Es la eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. La alteración provoca un distrés acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. Son criterios esenciales la latencia de eyaculación breve, la pérdida de control voluntario eyaculador y la afectación de la satisfacción sexual.Constituye uno de los problemas sexuales más frecuentes del hombre, estimando un porcentaje medio del 20%.

Por otro lado, hasta un 30% de los hombres con eyaculación precoz presentan Disfunción eréctil asociada, donde la eyaculación prematura se produce sin haber obtenido una erección completa. En todo caso, es un trastorno sexual que tiene un enorme peso sociocultural en su percepción, lo que contribuye a la variabilidad epidemiológica.

Es la disfunción sexual más frecuente en varones menores de 40 años.

La eyaculación precoz puede ser:

• Primaria: si el varón ha tenido esa condición desde que comenzó a tener relaciones sexuales.
• Secundaria: si el individuo experimentó un aceptable control eyaculatorio, y lo pierde por razones desconocidas.

La prevalencia de eyaculación precoz varía ampliamente según los estudios y se sitúa entre el 14 y el 30% de varones adultos. Una de las investigaciones más amplias, el Estudio Global de Actitudes y Conductas Sexuales (GSSAB), sugiere que la prevalencia global de eyaculación precoz es aproximadamente del 30%. Como vemos en la tabla 1, la disfunción eréctil aumenta su prevalencia con la edad, coexistiendo en ocasiones ambos trastornos, siendo la prevalencia de la eyaculación precoz alrededor del 30% en todas las edades.Prevalencia de eyaculación precoz y disfunción eréctil (DE) por edades

18 – 29 años

Eyaculación precoz: 30%

Disfunción eréctil: 7%

30 – 39 años

Eyaculación precoz: 32%

Disfunción eréctil: 9%

40 – 49 años

Eyaculación precoz: 28%

Disfunción eréctil: 11%ETIOLOGÍA

1. Origen psico-emocional

• Ansiedad en general.
• Respuesta condicionada, práctica mal aprendida.
• Dificultad para percibir las sensaciones preorgásmicas, que permitan parar la actividad, para reiniciar al desaparecer estas sensaciones.
• Problemas en la relación con la pareja, conflictos interpersonales no resueltos.
• Miedo al fracaso por coitos anteriores con rápida eyaculación.
• Existencia de otras disfunciones sexuales como disfunción eréctil.

1. Efectos adversos de medicación psicotrópica
2. Factores orgánicos

• Algunas enfermedades como prostatitis, vesiculitis, hipertiroidismo.
• Hipersensibilidad del glande.
• Algunas enfermedades degenerativas y/o neurológicas donde puede estar alterado el reflejo bulbocavernoso: esclerosis múltiple, neuropatías periféricas, procesos medulares extensivos, ACV, etc.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico de eyaculación precoz se basará en la historia clínica no siendo necesarias habitualmente pruebas de laboratorio o exploraciones neurofisiológicas.

En la anamnesis, debemos introducir preguntas que nos permitan detectar disfunciones sexuales:

• Si el paciente es portador de enfermedades cardiovasculares, “es frecuente que personas con su enfermedad tengan algún problema en sus relaciones sexuales. ¿Cómo van las cosas en ese terreno?”
• En sanos, “¿cómo está de satisfecho en sus relaciones de pareja?”
• Si toma fármacos, “¿ha notado últimamente algún problema en sus relaciones sexuales?”

Detectada una posible alteración, la abordaremos en la historia específica sexual, preferiblemente asistiendo la pareja, y creando un clima favorable y fiable para el paciente, conscientes del impacto emocional que el problema está provocando.También hay que tener en cuenta su posible asociación con la disfunción eréctil, que algunos autores han cuantificado en un 30%.

Historia sexual: si sospechamos o el paciente manifiesta una eyaculación precoz en la historia general, intentaremos conocer:

1. Si es primaria o secundaria. Esta última suele ser más fácil tratar.
2. Si sucede en todas las relaciones o en determinadas ocasiones. Fecha de inicio, frecuencia con que se produce.
3. La relación con parejas concretas, la naturaleza y frecuencia de la actividad sexual.
4. Indagar sobre problemas emocionales, como lo vive, como afecta a su pareja.
5. Explorar e interrogar sobre factores de riesgo, intervenciones, tratamientos farmacológicos, etc. que puedan afectar a una buena relación sexual.
6. Evaluar al paciente psicológicamente (relaciones familiares en su infancia, malos tratos, agresiones sexuales, autoestima, etc.)
7. Indagar sobre experiencias sexuales tempranas del paciente, masturbaciones, primeras relaciones en pareja, prisas en el acto sexual, etc. Ej. El adolescente sorprendido durante la masturbación y reprendido por ello, intentará en lo sucesivo, acabar pronto, para no ser descubierto de nuevo y adquiere así, una técnica mal aprendida (la rapidez se vuelve un hábito).
8. Formas de estimular a la pareja, tiempo que precisa para llegar al orgasmo.
9. Medir el IELT (tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) mediante observación en tiempo real durante el coito.

Existen cuestionarios validados que pueden ser útiles para evaluar la eyaculación precoz. El índice de eyaculación precoz es una herramienta útil para evaluar el grado de control, angustia y satisfacción relacionado con la eyaculación precoz.

TRATAMIENTO

Podemos abordar el tratamiento de la eyaculación precoz desde diferentes opciones:

1. Estrategias individuales: suelen ser los primeros intentos de superar el problema que usan los pacientes, en general con poco éxito.

1. Ejercicios de Kegel: se intenta que aprenda a relajar los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos durante la excitación sexual, lo que facilita un efecto inhibitorio sobre la eyaculación. Se realizan igual que en las mujeres para la incontinencia, contrayendo el ano durante unos segundos e ir relajándolo progresivamente (10 sesiones/día y 10 contracciones/sesión). Algún estudio con número limitado de pacientes dan un porcentaje de curaciones de un 61%, tras 4–6 meses de tratamiento.
2. Masturbarse 1 ó 2 horas antes de la relación sexual, puede conseguir un intervalo de latencia mayor durante el coito. En el varón de mayor de edad puede no ser útil al no conseguir buena erección después de la masturbación, causando desconfianza y provocar impotencia secundaria.
3. Ponerse varios preservativos para disminuir la sensibilidad en el pene.
4. Técnicas de relajación fisiológica, que además de relajarse le enseñen a concentrarse en sus sensaciones.
5. No dejar que la pareja le estimule sexualmente.2. Intervenciones psicológicas: es importante incluir a la compañera en las sesiones de orientación y tratamiento, tanto como sea posible.
   • Psicoterapia (aliviar sensación de culpa, indagar sobre perturbaciones emocionales, etc.)
   • Técnicas conductistas:
   • Técnica de compresión del glande: Esta técnica implica estimulación sexual hasta cuando el hombre reconozca que está a punto de eyacular. En ese momento, el hombre o su compañera aprieta suavemente el extremo del pene (donde el glande se une al cuerpo del pene) durante varios segundos. Se suspende la estimulación sexual durante aproximadamente 30 segundos y luego se comienza de nuevo. La persona o la pareja pueden repetir este patrón hasta cuando el hombre desee eyacular. La última vez se continúa la estimulación hasta cuando el hombre alcance el orgasmo
   • Técnica de parada: Esta técnica implica estimulación sexual hasta cuando el hombre reconozca que está a punto de llegar al orgasmo. Se suspende la estimulación durante aproximadamente treinta segundos y luego se comienza de nuevo. Se repite este patrón hasta cuando el hombre desee eyacular. La última vez se continúa la estimulación hasta cuando el hombre alcance el orgasmo
   • Técnica de focalización sensorial: permiten al paciente concentrarse de forma relajada en las sensaciones placenteras obtenidas gracias a la estimulación genital y no genital por parte de la pareja.
   • Técnica de la vagina quieta: en la posición coital superior femenina, se pide a la pareja que no se mueva más allá de lo imprescindible para mantener una erección mínima y que el varón vaya tolerando sus sensaciones.
   Las técnicas conductistas requieren una motivación y esfuerzo considerables del paciente y de la pareja y tienen un porcentaje de éxito inicial del 60% al 90%. Después de tres años de uso pierden eficacia en un 25%.Hay pocas evidencias científicas sólidas sobre su eficacia por la variabilidad del método según quien lo enseñe.
   No sabemos cómo influirá la educación sexual durante la adolescencia en la prevalencia de eyaculación precoz.
   4.             Tratamientos Farmacológicos:
   • Tratamientos Locales:
   1. Agentes tópicos: La teoría de que los hombres con eyaculación precoz pueden tener hipersensibilidad del pene proporciona una justificación para el uso de agentes tópicos, por ejemplo, agentes desensibilizantes tópicos. Los agentes tópicos son muy atractivo, ya que pueden ser utilizados sobre una base según sea necesario y los efectos secundarios sistémicos son probablemente mínimos.
   2. Crema SS: es una mezcla de nueve medicamentos tradicionales, como el ginseng coreano, bufonoid veneno y la canela. Algunos de estos tienen anestésico local, así como propiedades vasoactivas. La crema SS está disponible para su uso solamente en Corea y todos los estudios de evaluación de su eficacia se han realizado allí y por el mismo grupo de investigación. Tiene que ser utilizada una hora antes del coito y lavarse inmediatamente antes de la relación. Algunos pacientes se quejan de que tiene un olor y color desagradable.
   3. Lidocaína aerosol: este spray ha estado disponible durante muchos años, y se pueden comprar sin receta. El ingrediente activo dentro de la pulverización es el anestésico local lidocaína (9,6%). Teóricamente este spray funcionaría de la misma manera que otros agentes anestésicos tópicos, sin embargo, hay una escasez de datos de los ensayos clínicos para apoyar su uso.
   4. Crema de lidocaína- prilocaína: La mezcla de anestésicos locales es una crema anestésicalocal que contiene 2,5% de lidocaína y prilocaína para la aplicación tópica.
      5. Lidocaína-Prilocaína aerosol: Mezcla tópica para la eyaculación precoz. Es una formulación de lidocaína y prilocaína en un sistema de aerosol. Cada pulverización proporciona 7,5 mg de lidocaína y 2,5 mg de prilocaína. Es de acción rápida y parece ser eficaz en estudios pequeños. No penetra el epitelio queratinizado, por lo que sólo anestesia el glande.
      6. Diclonina/Alprostadil: Diclonina es un anestésico local generalmente utilizado en el campo de la odontología. Se ha combinado con el alprostadil vasodilatador, y se utiliza para el tratamiento de eyaculación precoz. El producto se aplica en la punta del pene en la región del meato.
   5. Tratamientos Sistémicos:
   1. Tramadol: El analgésico opioide tramadol oral se ha utilizado como un tratamiento para la eyaculación precoz. Es un analgésico de acción central con dos mecanismos de acción. Ejerce un efecto sobre el receptor μ-opioide y también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su mecanismo de acción en la eyaculación precoz no se conoce bien, sin embargo se cree que está relacionada con su acción sobre el receptor μ-opioide, lo que puede reducir la sensibilidad, así como la inhibición de la recaptación de serotonina, lo que puede retrasar la eyaculación.
   2. Antidepresivos: En ocasiones, durante el tratamiento de la depresión, aparecían efectos secundarios sobre la esfera sexual (disminución de la libido, retraso en la eyaculación e impotencia ocasional). En base a este hecho se han realizado estudios con fármacos antidepresivos para tratar la eyaculación precoz. El primero en mostrar eficacia fue la Clomipramina en 1973. Posteriormente los ISRS demostraron efectividad en retrasar la eyaculación, al aumentar la neurotransmisión central de serotonina, mejoría que desaparecía al cesar el tratamiento. Como efecto paradójico, el uso crónico de ISRS, podría en algunos casos causar disfunción eréctil.
   El tratamiento óptimo para la eyaculación precoz no ha sido establecido. Una dosis única antes de la relación puede ser útil en algunos varones, mientras que en otros, con trastornos emocionales o afectivos de base, puede ser más útil la terapia diaria para conseguir un nivel en sangre como en el tratamiento de la depresión. Obviamente si la terapia única fuera efectiva, al ser más simple, tendría menos efectos secundarios, siendo uno de ellos la disfunción eréctil, que es más frecuente en la terapia continua. La dosis puede ser incrementada paso a paso hasta conseguir un efecto terapéutico o hasta alcanzar la máxima diaria recomendada. No ha sido determinada ningún método exacto para el incremento de la dosis, aunque la experiencia del médico, la respuesta terapéutica en los pacientes, los efectos adversos experimentados y otras consideraciones médicas generales, deberían ser los factores guías.
   Una alternativa que ha demostrado su utilidad en algunas estudios, es la de impregnar al paciente con dosis diarias 3-4 semanas y luego usar la dosis a demanda 4 a 8 horas antes de la relación, siendo el fármaco ensayado en esta modalidad la Sertralina.
   Existe discusión sobre la dosificación y como pautarla:
   1. Terapia continua.
   2. Terapia 4-8 horas antes del acto sexual.

3. Terapia de impregnación con dosis diarias 3-4 semanas y luego sólo antes del acto sexual.

Clomipramina

1. 50 mg diarios
2. 50 mg 4 a 12 horas antes

Fluoxetina

5-60 mg diarios (máximo 80 mg/día)

Sertralina

1. 50 mg diarios (máximo 200 mg/día)
2. 50 mg 4 a 8 horas antes
3. Impregnación con 50-100 mg diarios, tres semanas y posteriormente 50 mg 4 a 8 horas antes

Paroxetina

1. 20 mg diarios (máximo 40 mg/día)
2. 20 mg 3 a 4 horas antes

Inhibidores de la PDE-5: Sildenafilo (25-50 mg 1 a 2 horas antes de la relación sexual) puede mejorar la latencia eyaculatoria.

El mecanismo de acción de este efecto no es conocido. También se mostró efectivo en combinación con Paroxetina. El tratamiento precoz de la disfunción eréctil posiblemente previene la eyaculación precoz secundaria en hombres mayores.

Dapoxetina: Dapoxetina es un ISRS de acción corta y por lo tanto es probablemente más adecuado como un tratamiento “a la carta” para la eyaculación precoz. . Las dosis de 30 y 60 mg se han utilizado y las concentraciones plasmáticas máximas observadas son 1,01 y 1,27 horas después de la administración. Su eliminación también es rápida, la vida media es de 1.3 a 1.4 horas.

En varios estudios de dapoxetina se ha demostrado que mejora significativamente el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal en comparación con la línea base y el placebo.

El tratamiento con Dapoxetina es generalmente bien tolerado, con baja incidencia de síndrome de discontinuación, disfunción sexual y de síntomas que afecten al estado de ánimo.

La dosis recomendada es 30 mg de una a tres horas antes de la actividad sexual. La máxima frecuencia de administración es de una vez cada 24 horas. Dosis máxima: 60 mg.

Si el paciente ha tenido una reacción ortostática con la dosis de inicio, no se aumentará a 60 mg. Los pacientes deben ser advertidos de no combinar dapoxetina con drogas o alcohol por aumento del riesgo de arritmia, hipertermia, síncope o síndrome serotoninérgico. Además, el médico debe monitorizar la tensión arterial y el pulso en decúbito y bipedestación antes de iniciar el tratamiento (consultar ficha Dapoxetina) y se atendrá a las precauciones generales del uso de los ISRS.

PRONÓSTICO

En la mayoría de los casos, el hombre es capaz de aprender el control de la eyaculación a través de la educación y de la práctica de las técnicas simples descritas anteriormente. La eyaculación precoz crónica puede ser un signo de ansiedad o de depresión, que deberá ser valorada por Psiquiatría.

BIBLIOGRAFÍA

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Trastorno de la fase de orgasmo. Parte V. Trastornos de la Sexualidad. Pgs: 1069-1070. Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica V.2. Editorial ELSEVIER. 6ª Edición.

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